Сосудистая нейрохирургия
Патология сосудов относится к наиболее сложным разделом нейрохирургии центральной нервной системы. Наиболее часто встречающимися заболеваниями, по поводу которых проводится нейрохирургическое лечение, являются артериальные аневризмы сосудов головного мозга (разорвавшиеся и неразорвавшиеся), артерио-венозные мальформации (АВМ), каротидно-кавернозные соустья (ККС), стенозы брахиоцефальных артерий (сужение сосудов, питающих головной мозг).
Диагностика патологии сосудов головного и спинного мозга осуществляется с использованием новейших технологий, включающих следующие методы:
— Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов головы и шеи, в том числе транскраниальное УЗИ. Исследуются параметры скорости кровотока по сосудам.
— Спиральная компьютерная томография (СКТ) головы и шеи с болюсным контрастированием и 3D реконструкцией сосудов. Метод позволяет выявить сосудистую патологию, позволяет визуализировать внутричерепные кровоизлияния и ишемию мозга.
— Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы с исследованием сосудистого русла. Позволяет исследовать сосуды головного мозга, и более детально, чем на СКТ позволяет выявить изменения мозга.
— Церебральная субтракционная ангиография (АГ). Выполняется в случаях, когда на предыдущих этапах (УЗИ, СКТ, МРТ) не удается выявить особенности мозгового кровотока. Выполняется под обезболиванием в условиях ангионейрохирургической операционной. При этом обследованию подлежат все сосудистые бассейны, что позволяет выявить множественное поражение (особенно при артериальных аневризмах).
1. Артериальные мешотчатые аневризмы сосудов головного мозга.
Артериальные аневризмы сосудов представляют собой выпячивание стенки артериального сосуда из-за локального дефекта каркаса стенки сосуда. Со временем это выпячивание увеличивается, и возникает риск его разрыва (тогда происходит внутричерепное кровоизлияние). При аневризмах больших размеров опасность может быть связана с образованием тромбов в просвете аневризмы, и их попаданием в кровоток (причина развития инсульта).
Основным методом лечения артериальных аневризм сосудов головного мозга является прямое нейрохирургическое вмешательство на аневризме. Проводится выключение ее из кровотока путем клипирования шейки аневризмы.
В случае технической невозможности выполнения прямого вмешательства (расположение шейки аневризмы за костными структурами основания черепа, большие размеры аневризмы, оссифицированные стенки аневризмы и другие) выполняется высокотехнологическое эндоваскулярное оперативное вмешательство. Суть метода эндоваскулярного (внутрисосудистого) лечения артериальных аневризм состоит в подходе к аневризме через просвет сосуда (бедренной артерии) под рентген-контролем. Операция выполняется в специально оборудованной ангионейрохирургической операционной под общим наркозом.
Врач – ангионейрохирург в проводит диагностическую церебральную ангиографию для исследования всех сосудистых бассейнов, изучает особенности кровоснабжения мозга. Далее ангионейрохирург осуществляет подход к аневризме, и при помощи специального инструментария производит заполнение просвета аневризмы микроспиралями. При этом достигается основная цель операции – выключение аневризмы из кровотока.
В ряде случаев аневризму из-за своей формы, размеров и анатомических особенностей невозможно эмболизировать микроспиралями. В таких случаях производится установка в просвет сосуда потокового стента, который направляет поток крови по своему просвету, и восстанавливает нормальный кровоток по сосудам мозга, в то время, как просвет аневризмы оказывается выключен из кровотока.
Применение эндоваскулярных методов лечения сосудистой патологии головного мозга позволяет расширять показания к операциям. Применение этой технологии способствует ранней активизации пациентов, снижению количества осложнений и улучшению результатов лечения.
Пример эндоваскулярного лечения аневризмы основной артерии головного мозга (слева — аневризма заполняется контрастным веществом, справа — нет).
2. Артериовенозные мальформации головного мозга.
АВМ представляют собой аномалию развития сосудов, при которой кровь из артерий попадает в венозную систему, минуя капилляры. По этой причине из-за наличия АВМ в головном мозге ощущается постоянная нехватка крови для кровоснабжения прилежащих к АВМ зон мозга. Основными проявлениями АВМ является ишемия мозга и судорожный синдром.
Лечение АВМ в настоящее время является весьма сложной актуальной нейрохирургической проблемой.
АВМ головного мозга классифицируются по размерам, расположению относительно функциональных зон мозга, и по наличию глубинных венозных дренажей.
В современной нейрохирургии с развитием эндоваскулярных технологий акцент в применении лечебных технологий сместился в сторону применения высокотехнологичных эндоваскулярных методов лечения.
В специально оборудованной ангионейрохирургической операционной врач – ангионейрохирург на первом этапе проводит диагностическую церебральную ангиографию. Врач определяет сосудистые бассейны, из которых происходит заполнение АВМ, и изучает особенности кровотока в ядре АВМ, и особенности венозного оттока.
Далее ангионейрохирург производит этап лечения АВМ. Чаще всего проводится «заклеивание» просвета сосудов АВМ специальными клеевыми композициями, такими, как ONYX, гистоакрил, поливинилалкоголь и другие.
Ввиду особенностей мозгового кровотока при АВМ головного мозга оперативное эндоваскулярное лечение может проводится в несколько этапов. Это необходимо для адаптации мозгового кровотока в период между этапами операции, чтобы снизить количество осложнений и улучшить результаты лечения пациентов.
В некоторых случаях (чаще при малых размерах АВМ и поверхностном ее расположении) возможно проведение открытого удаления АВМ (традиционная краниотомия и микронейрохирургическое удаление).
В редких случаях особенности строения и расположения АВМ не позволяют проведение эмболилизации или прямого удаления. В таких случаях пациентам предлагается проведение лучевой терапии.
С появлением эндоваскулярных методов лечения появилась возможность проводить лечения пациентам, которые ранее считались неоперабельными.
Пример эндоваскулярного лечения АВМ сосудов головного мозга (слева — мальформация заполняется контрастным веществом, справа — нет).
3. Каротидно-кавернозные соустья (ККС).
В ряде случаев (чаще всего черепно-мозговая травма с переломом основания черепа, либо при разрыве аневризмы интракавернозного отдела внутренней сонной артерии) происходит сброс артериальной крови из сонной артерии в венозную систему мозга. Происходит нарушение венозного и артериального кровоснабжения орбиты и глаза. Проявляется данное заболевание экзофтальмом (выпячиванием глазного яблока), и нарушением зрения вплоть до слепоты.
В качестве метода лечения в Республике Беларусь проводится эндоваскулярное нейрохирургическое вмешательство — разобщение просвета артерии и кавернозного синуса, что обеспечивает пациенту выздоровление.
Пример эндоваскулярного лечения ККС (слева — ККС заполняется контрастным веществом, справа — нет).
4. Стенозы брахиоцефальных артерий.
Стенозы (сужение) артерий, по которым происходит питание головного мозга, является потенциально опасной для жизни проблемой.
Дооперационная диагностика включает проведение УЗИ, СКТ сосудов головы и шеи с 3D реконструкцией и исследованием параметров кровотока. При необходимости выполняется МРТ головного мозга с исследованием сосудов головного мозга. Церебральная дистракционная ангиография выполняется при планировании операции
В качестве лечебного мероприятия наиболее эффективным является хирургическое лечение, которое выполняется с использованием эндоваскулярных технологий. Суть лечения направлено на восстановление просвета сосуда. Выполняется эндоваскулярная ангиопластика и стентирование сосуда. Данные методы являются малоинвазивными, и наиболее эффективными для лечения данной патологии.
Кроме современных эндоваскулярных методов лечения стенозирующих поражений сосудов выполняется открытая тромбэндартерэктомия.
С появлением эндоваскулярных методов лечения появилась возможность проводить лечения пациентам, которые ранее считались неоперабельными, например, при стенозах участков сосудов, расположенных у основания черепа.