Диагностика и лечение инсульта
Инсульты у пациентов младше 45 лет во многих индустриальных странах становятся важной медицинской и социальной проблемой в связи с ростом числа заболевших, сложностью выявления причины заболевания, тяжелой инвалидизации, во многих случаях требующей длительной реабилитации.
Инсульт – это острое нарушения кровоснабжения участка мозга, которое приводит к нарушению функции головного мозга и проявляется внезапно развившейся асимметрией лица и слабостью (парезы) или полным отсутствием движений (параличи) в руке и ноге, либо нарушением речи, координации, чувствительности, а также некоторыми другими симптомами.
Любой инсульт имеет причину: это заболевание, которое приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга. Выявление причины инсульта – важнейшая задача, которая позволяет подобрать правильное лечение и в дальнейшем гарантировать не повторение инсульта.
Инсульты подразделяются на 2 типа: геморрагический и ишемический. В молодом возрасте намного чаще, по сравнению с пациентами старших возрастов, наблюдаются геморрагическими инсульты (внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния). Они возникают в результате разрыва сосуда, как правило, измененного и ослабленного. Ишемический инсульт возникает при закупорке или резком сужении просвета (стеноз) сосуда, причиной которых может быть множество заболеваний, часто характерных преимущественно для молодых пациентов. Большое количество этих заболеваний (по некоторым данным их более 60) сильно затрудняет диагностику.
Тип инсульта – геморрагический или ишемический, устанавливается в первые часы от появления симптомов с помощью компьютерной томографии (КТ) головного мозга. Если диагностировано кровоизлияние, то выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга по сосудистой программе для определения дефектного сосуда. Применяется также КТ по сосудистой программе (КТ-ангиография), либо прямое контрастирование сосудов при катетеризационной ангиографии (дигитальная субтракционная ангиография). В случае выявления при этих исследованиях аномалии сосуда (мешотчатой аневризмы, артерио-венозной мальформации) пациента консультирует нейрохирург для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения: эндоваскулярная (внутрисосудистая) операция или нейрохирургическая операция с прямым доступом к разорвавшемуся сосуду.
Одной из наиболее частых причин ишемического инсульта у молодых считается расслаивание (диссекция) сонных или позвоночных артерий на шее, несколько реже – внутримозговых сосудов. Диагностика диссекции осуществляется с учетом характерной клинической картины инсульта, наличия провоцирующих факторов перед началом заболевания (резкие движения головой, спортивные занятия, длительная неудобная поза, например, с запрокинутой головой, и многие другие), а также подтверждается с помощью магнитно-резонансной томографии сосудов шеи и мозговых сосудов, либо компьютерной томографии сосудов шеи и мозговых сосудов, либо дигитальной субтракционной ангиографии.
Диссекция магистральных (так называются артерии шеи) и мозговых сосудов требует специального консервативного лечения, в процессе которого контролируется состояние расслоившейся артерии с помощью ультразукового исследования сосудов шеи (дуплексное сканирование). В некоторых случаях требуется хирургическая эндоваскулярная (внутрисосудистая) операция по установке стента в пораженную артерию.
Патология сердца также является частой причиной инсультов у молодых. Поэтому при отсутствии изменений в сосудах, кровоснабжающих мозг, а также при некоторых характерных данных МРТ головного мозга (например, множественные ишемические очаги в разных сосудистых бассейнах головного мозга, в разных полушариях – справа и слева, и др.) требуется исключить заболевания сердца, которые могут привести к повторной эмболии головного мозга. Кардиоэмболия — это отрыв тромбов из сердца, в том числе инфекционных, и их занос с током крови в головной мозг, где эмболы (оторвавшиеся тромбы) закупоривают мелкий сосуд. С целью диагностики кардиоэмболии проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, при этом более информативной считается выполнение УЗИ сердца через пищевод.
В последнее время в этиологии инсульта у молодых определенное значение придается открытому овальному окну, при котором возможен занос эмбола в головной мозг из вен нижних конечностей и вен малого таза. Если у молодого пациента не выявляется причин для инсульта, но диагностировано открытое овальное окно и есть источник тромбоэмболии, то в целях профилактики повторного инсульта такому пациенту рекомендуется кардиологическая операция по закрытию овального окна. Доказательство кардиоэмболического генеза инсульта требует участия кардиолога в процессе обследования и лечения пациента.
Оба типа инсульта (геморрагический и ишемический) нередко требуют исключения заболеваний кроветворения, которые могут проявляться либо повышенной либо пониженной свертываемостью крови. Это целый перечень заболеваний крови, которые могут быть диагностированы при детальном гематологическом обследовании и лечении с участием гематолога.
Нередко причинами инсультов в молодом возрасте являются воспалительные и аутоиммунные поражения мозговых сосудов, которые называются васкулитами. Примерами васкулитов могут быть инфекционные (при сифилисе, туберкулезе, опоясывающем герпесе, СПИДе и других инфекциях), а также васкулиты, которые развиваются при употреблении наркотиков (независимо от способа их употребления). Это особенно актуально в случаях возникновения инсульта у пациентов младше 30 лет. Диагностика и лечение инсультов, вызванных васкулитами, осуществляется коллегиально с профильными специалистами – инфекционистами, ревматологами, наркологами, генетиками и другими.